Cerere.
Subsemnatul/a, _________________________________________________________, posesor al actului de identitate tip _____, serie _______, număr ________________________, CNP ____________________________, vă rog să îmi eliberaţi certificatul profesional curent în scopul:
□ exercitării profesiei de medic în afara României şi doresc emiterea documentului în limba ___________________________________;
□ întocmirii dosarului de înscriere la examenul de promovare profesională sau concurs de ocupare a unui post vacant de medic;
□ înfiinţării de cabinet medical;
□ alt scop: ________________________________________________________________ .
Destinatarul (instituţia pentru care se solicită certificatul profesional curent):
Denumirea: _______________________________________________________________.
Adresa completă: __________________________________________________________ .
Calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România:
□ în prezent, sunt membru al Colegiului Medicilor ______________________, având CUIM: _____________________ .
□ am fost în trecut membru al Colegiului Medicilor ______________________, având CUIM: _____________________ .
Sunt de acord cu menţionarea adresei locului de muncă principal, iar, dacă acesta nu există, a adresei de domiciliu/reşedinţă: ______________________________________________________ .
□ Da □ Nu
Anexez prezentei cereri următoarele documente:
1. dovada identităţii (copia certificate "conform cu originalul"a actului de identitate/pașaportului);
2. dovada achitării taxei de eliberare a certificatului profesional curent;
3. alte documente (dacă este cazul, în special în scopul actualizării informaţiilor existente la nivelul colegiului teritorial):
_________________________________________________________________________ .
_________________________________________________________________________ .
_________________________________________________________________________ .
Date de contact:
- Telefon: ______________________________________ .
- E-mail: _______________________________________ .
Data: Semnătura:
Către preşedintele Colegiului Medicilor Dâmbovița